Devenir Franchisé - Slice Gang

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Sexe *

Homme
Femme

Nom *

First

Last

Adresse courriel *

Email

Confirm Email

Occupation *

Adresse *

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

Téléphone Cellulaire *

Téléphone Bureau

Date de naissance *

État Matrimonial

Nom du/de la Conjoint(e) *

First

Last

Occupation du/de la Conjoint(e) *

Est-ce que vous-même ou toute compagne avec laquelle vous étiez associé(e) avez déjà fait faillite ? *

Oui
Non

Si oui, veuillez élaborer :

État de santé actuel

Excellent
Bon
Passable
Faible

Si passable ou faible, veuillez élaborer :

Niveau de scolarité complété *

Langue(s) Parlée(s) *

Français
Anglais
Autres

Autre(s) langue(s) parlée(s)

INFORMATIONS GÉNÉRALES

Quel capital êtes-vous prêt à investir ? *

Avez-vous une source de financement ? *

Oui
Non

Avez-vous un(e) associé(e) ? *

Oui
Non

Si oui, indiquez le nom de l'associé(e) *

First

Last

SVP noter que votre associé devra remplir ce même formulaire afin que votre partenariat soit considéré pour l'achat d'une franchise Slice Gang.

Êtes-vous *

Salarié
Travailleur autonome
Entrepreneur

Nom de l'employeur actuel *

Adresse *

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

Position ou responsabilités *

Durée de l'emploi

Du *

Au *

Nom de l'employeur précédent *

Adresse *

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

Position ou responsabilités *

Durée de l'emploi

Du *

Au *

Nom de votre dernier employeur

Adresse *

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

Position ou responsabilités *

Durée de l'emploi

Du *

Au *

Avez-vous déjà été propriétaire ou avez-vous déjà exploité un commerce ? *

Oui
Non

Si oui, s'il-vous-plait décrire quel genre de commerce : *

RELATIONS BANCAIRES (SECTION A)

Énumérez tous les comptes bancaires et les sociétés fiduciaires où vous avez des comptes et des crédits.

1.

Nom et succursale de la banque et/ou fiducie *

Solde du compte *

Emprunts *

Date d'échéance *

2.

(s'il y a lieu)

Avez-vous d'autres comptes bancaires et/ou sociétés fiduciaires où vous avez des comptes et des crédits ? *

Oui
Non

3.

(s'il y a lieu)

4.

(s'il y a lieu)

5.

(s'il y a lieu)

Si vous avez besoin de plus d'espace, veuillez joindre une annexe ci-bas :

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L'annexe doit contenir : Nom et succursale de la banque et/ou fiducie, solde du compte ($), emprunts ($) et la date d'échéance.

CRÉANCES, PRÊTS OU BILLETS (SECTION B)

1.

Nom et adresse du débiteur *

Solde du compte *

Emprunts *

Date d'échéance *

Avez-vous d'autres créances, prêts et/ou billets ? *

Oui
Non

2.

(s'il y a lieu)

Nom et adresse du débiteur

Solde du compte

Emprunts

Date d'échéance

3.

(s'il y a lieu)

Nom et adresse du débiteur

Solde du compte

Emprunts

Date d'échéance

4.

(s'il y a lieu)

Nom et adresse du débiteur

Solde du compte

Emprunts

Date d'échéance

5.

(s'il y a lieu)

Nom et adresse du débiteur

Solde du compte

Emprunts

Date d'échéance

Si vous avez besoin de plus d'espace, veuillez joindre une annexe ci-bas :

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L'annexe doit contenir : Nom et adresse du débiteur, solde du compte ($), emprunts ($) et la date d'échéance.

LES VALEURS ET LES OBLIGATIONS (SECTION C)

1.

Valeur aux livres et nombre d'actions

Description des valeurs

Enregistrées au nom de

First

Last

Coût

Valeur du marché actuellement

Revenu l'an passé

Avez-vous d'autres valeurs et/ou obligations ?

Oui
Non

2.

(s'il y a lieu)

Valeur aux livres et nombre d'actions

Description des valeurs

Enregistrées au nom de

First

Last

Coût

Valeur du marché actuellement

Revenu l'an passé

3.

(s'il y a lieu)

Valeur aux livres et nombre d'actions

Description des valeurs

Enregistrées au nom de

First

Last

Coût

Valeur du marché actuellement

Revenu l'an passé

4.

(s'il y a lieu)

Valeur aux livres et nombre d'actions

Description des valeurs

Enregistrées au nom de

First

Last

Coût

Valeur du marché actuellement

Revenu l'an passé

5.

(s'il y a lieu)

Valeur aux livres et nombre d'actions

Description des valeurs

Enregistrées au nom de

First

Last

Coût

Valeur du marché actuellement

Revenu l'an passé

Si vous avez besoin de plus d'espace, veuillez joindre une annexe ci-bas :

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L'annexe doit contenir : Leur valeur aux livres et le nombre d'actions, la description des valeurs, le nom auquel elles sont enregistrées, leur coût, leur valeur au marché actuellement et leur revenu l'an passé.

ASSURANCE VIE (SECTION D)

1.

Nom de la personne assurée *

First

Last

Nom du bénéficiaire *

First

Last

Compagnie d'assurance *

Genre de police *

Valeur aux livres de la police *

Montant emprunté sur la police *

Avez-vous d'autres assurances vies ? *

Oui
Non

2.

(s'il y a lieu)

Nom de la personne assurée

First

Last

Nom du bénéficiaire

First

Last

Compagnie d'assurance

Genre de police

Valeur aux livres de la police

Montant emprunté sur la police

3.

(s'il y a lieu)

Nom de la personne assurée

First

Last

Nom du bénéficiaire

First

Last

Compagnie d'assurance

Genre de police

Valeur aux livres de la police

Montant emprunté sur la police

4.

(s'il y a lieu)

Nom de la personne assurée

First

Last

Nom du bénéficiaire

First

Last

Compagnie d'assurance

Genre de police

Valeur aux livres de la police

Montant emprunté sur la police

5.

(s'il y a lieu)

Nom de la personne assurée

First

Last

Nom du bénéficiaire

First

Last

Compagnie d'assurance

Genre de police

Valeur aux livres de la police

Montant emprunté sur la police

IMMEUBLES (SECTION E)

1.

(s'il y a lieu)

Date d'achat

Adresse

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

Dimensions

Aménagements

Avez-vous d'autres immeubles ?

Oui
Non

2.

(s'il y a lieu)

Date d'achat

Adresse

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

Dimensions

Aménagements

3.

(s'il y a lieu)

Date d'achat

Adresse

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

Dimensions

Aménagements

4.

(s'il y a lieu)

Date d'achat

Adresse

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

Dimensions

Aménagements

5.

(s'il y a lieu)

Date d'achat

Adresse

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

Dimensions

Aménagements

Immeuble 1

(s'il y a lieu)

Montant des hypothèques

Date des versements

Date d'échéance

Valeur actuelle

Immeuble 2

(s'il y a lieu)

Montant des hypothèques

Date des versements

Date d'échéance

Valeur actuelle

Immeuble 3

(s'il y a lieu)

Montant des hypothèques

Date des versements

Date d'échéance

Valeur actuelle

Immeuble 4

(s'il y a lieu)

Montant des hypothèques

Date des versements

Date d'échéance

Valeur actuelle

Immeuble 5

(s'il y a lieu)

Montant des hypothèques

Date des versements

Date d'échéance

Valeur actuelle

Si vous avez besoin de plus d'espace, veuillez joindre une annexe ci-bas :

Click or drag a file to this area to upload.

L'annexe doit contenir : Date d'achat, description et adresse de l'immeuble, dimensions de l'immeuble, aménagement, montant des hypothèques, date des versements, date d'échéance et la valeur actuelle.

BILAN PERSONNEL

En date du : *

Actifs

Caisse ou banque (section A) *

Si aucunes, indiquez "0".

Comptes et prêts à recevoir (section B) *

Si aucuns, indiquez "0".

Les valeurs et obligations (section C) *

Si aucunes, indiquez "0".

Assurance-vie (section D) *

Indiquez la valeur de rachat. Si aucune, indiquez "0".

Immeubles (section E) *

Si aucun, indiquez "0".

Automobiles enregistrées à votre nom *

Si aucune, indiquez "0".

Autres actifs

TOTAL ACTIFS *

Passifs

Billets à payer (section A) *

Si aucuns, indiquez "0".

Soldes sur carte(s) de crédit *

Si aucuns, indiquez "0".

Comptes et effets à payer *

Si aucuns, indiquez "0".

Emprunts sur les polices d'assurance-vie (section D) *

Si aucuns, indiquez "0".

Hypothèque(s) (section E) *

Si aucune, indiquez "0".

Autres dettes (précisez)

TOTAL PASSIFS (2) *

VALEUR NETTE (3) = (1) - (2) *

TOTAL PASSIFS ET VALEUR NETTE = (2) + (3) *

REVENUS ANNUELS

Salaire *

Bonis et commissions *

Si aucuns, indiquez "0".

Dividendes et intérêts *

Si aucuns, indiquez "0".

Revenu immobilier *

Si aucun, indiquez "0".

Autres revenus

TOTAL *

CRÉANCES ÉVENTUELLES

Comme endosseur ou co-signataire *

Si aucunes, indiquez "0".

Sur baux ou contrats *

Si aucunes, indiquez "0".

Réclamations juridiques *

Si aucunes, indiquez "0".

Provisions pour impôts *

Si aucunes, indiquez "0".

Autres dettes

TOTAL *

Je certifie que toutes les informations fournies dans ce formulaire sont vraies et exactes et que, au meilleur de ma connaissance, aucune information défavorable ou demandée dans ce formulaire n'a été omise. Le présent formulaire est, dans son intégralité, la propriété de Slice Gang Canada et j'accepte que Slice Gang Canada vérifie les informations qu'il contient. J'autorise Slice Gang Canada, à tout moment, à demander des informations qui me concernent à toute agence d'évaluation du crédit, ou à toute autre entité. J'autorise également Slice Gang Canada à divulguer des informations me concernant à sa banque ou à son agence d'évaluation du crédit. Je dégage de toute responsabilité toute personne qui pourrait donner ou recevoir ces informations. Il est entendu que les informations contenues dans ce formulaire ou les informations obtenues par ces autorisations seront traitées de manière confidentielle par Slice Gang Canada. *

J'accepte

RÉFÉRENCES

(Hors famille)

1.

Nom *

First

Last

Adresse *

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

Téléphone *

Connaît depuis : *

2.

Nom *

First

Last

Adresse *

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

Téléphone *

Connaît depuis : *

3.

Nom *

First

Last

Adresse *

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

Téléphone *

Connaît depuis : *

EMPLACEMENT(S) SOUHAITÉ(S)

Premier choix :

Région *

Adresse (le cas échéant)

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

Deuxième choix :

Région *

Adresse (le cas échéant)

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

Troisième choix :

Région *

Adresse (le cas échéant)

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

Accepteriez-vous de dénénager ? *

Oui
Non

Date *

Signature *